Kovid-19 pandemisinde ikinci dalga

Çin’in Hubey eyaletinin Vuhan kentinde sebebi tespit edilemeyen birkaç zatürre vakasının 30 Aralık 2019’da Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) bildirilmesiyle dünya gündemine giren yeni tip koronavirüs (Kovid-19) pandemisi hızla yayılmaya devam ediyor. Dünya genelinde vaka sayısı 12 milyona yaklaşırken vefat sayısı 540 bini aştı. 188 ülkeye yayılan salgında, vaka sayıları birçok ülkede benzer seyir izleyerek hızlı bir artış gösterdi. Günlük vaka sayıları Türkiye’nin de dahil olduğu bazı ülkelerde zirve değeri gördü ve alınan önlemler ve uygulanan tedbirlerle tekrar gerilemeye başladı. Çin, Slovenya ve Yeni Zelanda’da olduğu gibi, çok az sayıda ülke günlük vaka sayısını sıfıra indirebilmeyi başardı; fakat çok sürmeden bu ülkelerde de yeni vakalar görülmeye başlandı. Hindistan, Brezilya ve Güney Afrika’da olduğu gibi, birçok ülkede ise henüz zirve değer görülmedi ve salgın her geçen gün daha da hızlı şekilde yayılıyor, vaka sayıları ivmelenerek artıyor. ABD, İran, İsrail, Portekiz’de olduğu gibi, bazı ülkelerde ise gerileme hızı azaldı ve salgın eğrisi tekrar yükselmeye başladı. Salgını kontrol altına almış görünen ülkelerde vaka sayılarının tekrar yükselişe geçmesi, önemli bir soruyu dünyanın gündemine taşıdı: Kovid-19 salgınında ikinci dalga mı yaşanıyor?

Virüsün yapısında hâlâ önemli bir mutasyon gerçekleşmedi ve virüsün şiddetini azalttığına yönelik bilimsel bir kanıt da mevcut değil. Aksi yöndeki olumlu görüşler ise maalesef kanıta değil, iyi niyetli sezgiye dayanıyor.

DSÖ, Dünya Ekonomik Forumu, ilgili ülkelerin Kovid-19 mücadelesini yöneten kişiler, önde gelen halk sağlığı okulları, düşünce kuruluşları bu soruyu tartışıyor. Özellikle ABD’deki vaka sayısında son günlerde yeniden yaşanan artışlarla, bu tartışma daha fazla gündeme geliyor. Bu sebeple, ikinci dalga tartışmalarının ana hatları ve ABD’deki vaka artışlarının arka planı bu yazıda özetlenmeye çalışılacak.

İkinci dalga nedir?

İkinci dalganın ne olduğu hususunda, üzerinde mutabık kalınan bir tanım henüz yok. Bu sebeple kavrama yönelik hatalı kullanımlar da söz konusu. Salgın hastalıklarda “dalga”dan bahsedilmesi, 50 milyon insanın ölümüne sebep olan 1918 İspanyol gribi pandemisindeki salgın eğrilerine dayanıyor. 1918 İspanyol gribi pandemisinde yılın başında zirve yapıp sonra sönümlenen salgın eğrisi, yaz aylarında daha büyük çapta ikinci bir salgın olarak tekrar ortaya çıkmış ve bir süre sonra yine sönümlenmişti. Yılın sonundaki kış aylarında ise salgın üçüncü kez, fakat daha düşük bir şiddette tekrar artmış ve azalmıştı. 1918 pandemisindeki salgın dönemlerinde vaka sayılarının zamana dağılımı dalgalara benzetilerek birinci, ikinci ve üçüncü dalga şeklinde kavramsallaştırılıyor. Tarihte Kovid-19 pandemisinden önce görülen en geniş çaplı pandeminin 1918’de yaşanmış olması ve Sars-CoV-2 ile grip virüsü arasında bazı benzerlikler bulunması sebebiyle, karşılaştırmalar ve gelecek tahminlerinde 1918 pandemisinde yaşanan dalgalanmalara sıklıkla atıf yapılıyor.

Hastalığı geçiren ve bağışıklık kazanan kişiler içinde ikinci kez enfeksiyona yakalanan herhangi bir kişi hâlâ görülmedi. Bu durum, (salgının başından bugüne kadar geçen) 6 aydan daha uzun bir bağışıklık süresi olduğuna işaret ediyor. Ancak bu sürenin önceden tahmini için toplum genelinde periyodik “seroprevalans” (kanda virüs antikoru taşıma sıklığı) çalışmaları yapılarak hem hastalığı geçirenlerdeki antikor titresinin zamanla değişimi, hem de toplumdaki bağışıklanma oranının izlenmesi ve değerlendirilmesi gerekiyor.

İki pandemi arasındaki karşılaştırmaları hatalı bulan ve bu sebeple Kovid-19’un dalgalar şeklinde ilerleyeceğini varsaymanın yanlış olduğunu ifade eden uzmanlar ise iki virüsün farklılıklarını öne çıkarıyor. Dalgalanma paterninin mevsimlik enflüanzanın yıl içinde birkaç form değiştirmesiyle oluştuğu, ancak Kovid-19 etkeni için böyle bir mevsimlik enfeksiyon durumunun henüz kanıtlanmadığı ifade ediliyor. Bu görüşe göre Kovid-19’un vaka sayılarında dalga olarak yorumlanan eğriler, toplumsal tedbirlere uyma veya uymamanın ortaya çıkardığı gelgitler. 1918 yılındaki pandemide yaşanan ikinci dalga, gevşetilen toplumsal tedbirlerin etkisinden ziyade, virüsün özelliklerindeki değişimden kaynaklanmıştı. Dolayısıyla dalgaları oluşturan etken, insanların kontrolündeki toplumsal tedbirler gibi faktörler değil, virüsün doğal yapısında meydana gelen değişikliklerdi. Bu sebeple Kovid-19 pandemisinde ikinci bir dalgalanmadan bahsedebilmek için, Sars-CoV-2 virüsünün henüz önemli bir mutasyona uğramamış haliyle salgının sönümlenmesi ve eğer olursa yeni bir virüs formuyla ikinci bir salgının ortaya çıkması gerekiyor.

Ancak salgındaki “dalga” kavramına farklı anlamlar yükleyen uzmanlar da var. Dalga tanımı virüse bağlı özellikler değil de sadece günlük vaka sayılarındaki artış ve azalışlar olarak kabul edilirse, bu durumda vaka sayısı tekrar artışa geçen (örneğin ABD, İran gibi) ülkelerin birinci ve ikinci dalga arasında geçiş döneminde olduğu söylenebilir. Bu noktada ikinci dalganın var olup olmadığı, kavramla neyin kast edildiğine göre değişiyor.

DSÖ Acil Durum Program Direktörü Mike Ryan vaka sayılarındaki yeniden artışların ikinci dalga olarak tanımlanamayacağını ifade ediyor. İkinci dalga kavramına yüklenen anlam hangi yönde olursa olsun, bir dalganın bittiğini söylemek için, hastalık yayılımının tamamen kontrol altına alınması ve günlük yeni vaka sayısının sıfır veya sıfıra oldukça yakın olması, bu durumun bir süre böyle devam etmesi gerektiğini ifade ediyor. Bu bağlamda ABD veya İran’ın ikinci dalgayı yaşadığına dair görüşler sunulsa da bu ülkelerdeki durum yukarıdaki kriterleri karşılamıyor. Bu sebeple çoğunlukta olan görüş, ABD’de yaşanan durumun birinci dalganın devamı olduğu yönünde.

“İkinci dalga” kavramına mecazi anlamlar yükleyen çalışmalar da mevcut. Örneğin bir çalışmada, Kovid-19 sebebiyle uygulanan toplumsal tedbirlerin toplum genelinde ortaya çıkaracağı ruh sağlığı sorunları “ikinci dalga” olarak kavramsallaştırılıyor. Başka bir çalışmada ise özellikle büyük şehirlerde Kovid-19 sebebiyle ertelenen ve karşılanmamış sağlık sorunlarının yıl sonunda daha ilerlemiş şekilde tekrar ortaya çıkacağı ve sağlık sistemine büyük bir yük oluşturacağı ifade ediliyor. Çalışmada “rebound etkisi” olarak kavramsallaştırılan bu durumun ikinci dalganın önemli bir bileşeni olabileceğine dikkat çekiliyor. Bir çalışmada da yıl sonunda ortaya çıkması beklenen ikinci dalganın bir bileşeni olarak, kış döneminde artacak grip salgınına işaret ediliyor. Grip salgını ile Kovid-19’un birlikte ortaya çıkışının daha büyük bir soruna ve sağlık sistemi yüküne sebep olabileceği ifade ediliyor. Diğer taraftan Kovid-19 için alınan önlemlerin (maske kullanımı, el temizliği, sosyal mesafe) grip salgınının şiddetini azaltabileceği de ifade ediliyor.

İkinci dalga ne zaman bekleniyor?

Washington Üniversitesi’ne bağlı Sağlık Ölçümleri ve Değerlendirme Enstitüsü’nün (IHME) yaptığı modellemelerin de arasında olduğu çalışmalar, yıl sonunda, özellikle Ağustos sonu ile Aralık ayı arasında ikinci bir dalganın ortaya çıkabileceğini ifade ediyor. Bu tahminlerin temel dayanakları ise şöyle sıralanabilir:

1. Toplum genelinde bağışıklık düzeyinin hâlâ çok düşük olması. Vaka ve ölüm sayılarının epey yüksek olduğu İngiltere ve Fransa’da yapılan çalışmalar, bu kadar yüksek vaka sayısına rağmen toplum genelindeki bağışıklığın yüzde 5 civarında olduğuna işaret ediyor. Diğer bir yayında ise bağışıklık oranının Belçika’da yüzde 8’in, Norveç, Almanya ve Avusturya’da yüzde 1’in altında olduğu ifade ediliyor. Toplumsal bağışıklığının gelişmesi için bağışık olması gereken nüfus oranı ise yaklaşık yüzde 70. Bu durumda toplumsal bağışıklık gelişmesi ihtimalinden son derece uzak olduğumuz ve salgına duyarlı kişilerin oranının hâlâ çok yüksek olduğu ifade ediliyor.

İkinci dalganın ne olduğu hususunda, üzerinde mutabık kalınan bir tanım henüz yok. Bu sebeple kavrama yönelik hatalı kullanımlar da söz konusu. Salgın hastalıklarda “dalga”dan bahsedilmesi, 50 milyon insanın ölümüne sebep olan 1918 İspanyol gribi pandemisindeki salgın eğrilerine dayanıyor. 1918 İspanyol gribi pandemisinde yılın başında zirve yapıp sonra sönümlenen salgın eğrisi, yaz aylarında daha büyük çapta ikinci bir salgın olarak tekrar ortaya çıkmış ve bir süre sonra yine sönümlenmişti. Yılın sonundaki kış aylarında ise salgın üçüncü kez, fakat daha düşük bir şiddette tekrar artmış ve azalmıştı. 1918 pandemisindeki salgın dönemlerinde vaka sayılarının zamana dağılımı dalgalara benzetilerek birinci, ikinci ve üçüncü dalga şeklinde kavramsallaştırılıyor. Tarihte Kovid-19 pandemisinden önce görülen en geniş çaplı pandeminin 1918’de yaşanmış olması ve Sars-CoV-2 ile grip virüsü arasında bazı benzerlikler bulunması sebebiyle, karşılaştırmalar ve gelecek tahminlerinde 1918 pandemisinde yaşanan dalgalanmalara sıklıkla atıf yapılıyor.

2. Kuzey ve güney yarım kürede virüsün mevsimden bağımsız olarak yayılmaya devam ediyor olması. Yaz aylarında sıcak veya UV güneş ışınları sayesinde virüsün etkisinin azalabileceğine yönelik görüşlere bir karşı argüman olarak, salgının hem kış hem yaz şartlarında aynı anda yaşandığına işaret ediliyor ve salgının şiddetinin mevsimlere bağlı olarak azalma ihtimaline dair yeterli kanıt olmadığı ifade ediliyor.

3. Kovid-19 ile grip virüsünün benzerliklerine dayalı olarak, dalgalar şeklinde ilerlemenin mümkün olabileceği.

ABD’de durum nedir?

Mart ayının başında ABD’de hızla artmaya başlayan günlük vaka sayıları 26 Nisan’da zirve değerine (48 bin 529 vaka/gün) ulaşmış, sonrasında ise azalma eğilimine girerek 12 Mayıs’ta 18 bin 117 vaka/gün değerine kadar gerilemişti. Bu tarihten sonra toplumsal tedbirler gevşetilmeye başlamıştı. Toplumsal tedbirlerin kaldırılmasını müteakip, ABD’deki günlük vaka sayıları ilk artış dönemindekine benzer bir hıza geri yükselmiş durumda. İkinci zirve değeri 54 bin 442 vaka/gün ile 4 Temmuz’da yaşandı. Özellikle Arizona, Kuzey Karolina ve Florida eyaletleri, artışların en hızlı olduğu bölgeler.

Yapılan farklı çalışmalar toplumsal tedbirlerin yeterince kontrollü gevşetilmediğine, bu sebeple de vaka sayısında hızlı bir artış olduğuna işaret ediyor. Toplumu umutlandıran bir gerileme eğiliminden sonra, bu şekilde beklenmedik hızlı artış, ABD’de ikinci dalganın yaşanıp yaşanmadığını gündeme taşımış durumda. George Floyd isimli ABD vatandaşının polis şiddetiyle öldürülmesini takip eden ve ülke geneline yayılan kontrolsüz gösterilerin bu artıştaki rolü ise yeterince iyi çalışılmış bir konu değil. Bu konuda bazı epidemiyologların görüşleri mevcut ve gösterilerin merkezi konumundaki New York’ta gösterileri takip eden haftalarda bir vaka artışı görülmediği ifade ediliyor. Bu gösterilere katılım sayıları ile vaka artışının hızlandığı eyaletler arasında ilişki olup olmadığının bilimsel çalışmalarla sınanması gerekiyor.

Özetle, ABD’deki vaka artışının, yukarıda sunulan kriterlere göre, ikinci dalga olarak değil, birinci dalganın devamı olarak kabul edilmesi daha uygun görülüyor.

Olası bir ikinci dalgada alınabilecek ek tedbirler

Salgınla ilk karşılaşma dönemiyle kıyaslandığında, ülkeler birçok açıdan daha avantajlı durumdalar. Test kapasitesi, kişisel koruyucu ekipman temini, mevcut kaynakların yönetimi gibi konularda birçok farklı tecrübe söz konusu. Ne var ki salgının iyi yönetişimi için bilinmesi gerekenler, bilinmeyenlerin yanında hâlâ çok az.

Kovid-19 pandemisinin devam edebilmesi 3 faktörün bir arada olmasına bağlı: Bağışıklığı olmayan bir kişi, enfekte bir kişi ve etkili temas. Pandeminin süresini de belirleyecek olan anahtar tedbirler ise şöyle sıralanabilir: Bağışık olmayanların bağışıklanması (ki bu durum aşılama ile veya hastalığı geçirmekle mümkün), enfekte olanların izolasyonu ve temaslı kişilerin karantinada tutulması, toplumsal tedbirlerle temasın en aza indirilmesi. İkinci dalganın ortaya çıkışını engelleyecek veya baş etmeyi kolaylaştıracak tedbirlerin başında sokağa çıkma yasakları, vaka ve temaslı takibi, sağlık sistemi kapasitesinin geliştirilmesi, topluma sosyal mesafe ve temizlik davranışlarının kazandırılması, toplumun mümkün olduğunca evde kalmaya teşvik edilmesi geliyor.

Pandemi sürecini yöneten sağlık otoritelerinin ve karar vericilerin de ağır sorumluluk yükü altında olduğunu ifade etmek gerekiyor. Bu sebeple salgının yönetiminden ziyade “yönetişimine” yönelik tavsiyeler sunuluyor.

Yapılan çalışmalar ikinci bir dalganın yaşanma ihtimaline dair karar vericilere önemli mesajlar veriyor. Ertelemelere bağlı olarak sağlık hizmeti ihtiyacındaki birikme, hizmet sunum aksaklıklarına bağlı olarak gelişen sağlık sorunları ve sağlık çalışanlarındaki tükenmişlik sendromunun yönetimi bunların başında geliyor. Yapılan bir çalışmada, ikinci dalgayla mücadele edebilmek için günlük vaka sayısının yüzlerce değil, 10 ila 30 vaka düzeyinde olacak şekilde önlemlerin sürdürülmesi gerektiği ifade ediliyor. Başka bir çalışmada, pandeminin bir savaş yönetimine benzediğine vurgu yapılarak, cepheye sürülen kuvvetler olduğu gibi, arka planda eğitilen ve hazır tutulan kuvvetlerin de olması gerektiği ve hızlı şekilde kapasite geliştirilmesi gerekliliği vurgulanıyor.

İngiltere ve ABD’de, salgının ilk zamanlarındaki kafa karışıklığı sebebiyle, toplumsal tedbirlerin uygulanmasında gecikmeler yaşanmıştı. İngiltere’de kapsayıcı bir filyasyon sisteminin geç kurulmuş olması gibi süreç aksaklıkları da mevcuttu. Bu gibi aksaklıkların giderilmesi ve olası bir ikinci dalga için gerekli hazırlıkların şeffaf şekilde yapılması için, önde gelen bilimsel kuruluşların temsilcileri, bilimsel niteliği yüksek İngiliz tıp dergisi British Medical Journal’da (BMJ) yayınlanan ortak bir açık mektupla İngiliz hükümetini öz eleştiriye davet etti. Bu davette, yapılması gereken öz eleştirinin hükümetin yanlışlarını tespit etmek ve suçlu aramak için değil, ikinci bir dalga durumuna karşı gerekli hazırlıkların yapılması için gerekli olduğu özellikle vurgulandı. Bu çalışmada şu 5 alandaki politikanın gözden geçirilmesi önerildi: Yerel yönetimlerle koordinasyon içinde ve parlamento denetimine açık bir yönetişim uygulanması, mal ve hizmet satın alımları, mevcut kurumsal yapıların koordinasyonu ve dezavantajlı toplumsal grupların korunması, ağır yük altında kalan toplumsal grupların durumu, uluslararası işbirliği ve Brexit sebebiyle oluşabilecek zorluklar.

İkinci bir dalgayla mücadelede, ilk dalgada etkili sonuçlar veren toplumsal tedbirlerin aynı etkiye sahip olmayabileceği, toplumda bir tedbir yorgunluğu oluştuğu da literatürde ifade ediliyor. Bu sebeple, toplumun motivasyonunun canlı tutulması ve tedbir önerilerine uyum için yeni stratejiler geliştirilmesinin gerekliliği vurgulanıyor. İngiltere’de yapılan çalışmalar, 30 yaş altındaki nüfusun toplumsal tedbirlere uyum düzeyinin azaldığına işaret ediyor.

İlk dalgayla mücadelede tüm sağlık kaynaklarının Kovid-19 mücadelesi için seferber edilmesi nedeniyle elektif sağlık hizmetlerindeki aksaklıkların ek bir hastalık yüküne sebep olabileceği, bu sebeple ikinci dalgaya hazırlık döneminde elektif hizmetlere ayrılmış müstakil bir kapasite geliştirmenin gerekliliği de vurgulanıyor.

Pandemi ne zaman sonlanır?

1918 İspanyol gribini ve Kovid-19’un epidemiyolojik özelliklerini analiz eden modelleme çalışmalarına göre, salgının iki yıla yayılabileceği ifade ediliyor. Fakat bağışıklık süresinin henüz belli olmaması, başarılı bir aşının ortaya çıkıp çıkmayacağı, toplumsal bağışıklık sınırına ne kadar yaklaşıldığı, asemptomatik vaka oranı gibi belirsizlikler, uzun vadeli tahminlerin hata payını artırıyor. Toplumun tedbirlerden yorulup erken pes etmesi durumunda vaka sayısının aşırı artması ve sağlık sisteminin herkese yetmeyecek düzeyde bloke olması söz konusu. Bu tehlikeli durum sebebiyle, hasta olan herkese yeterli sağlık hizmeti sunulabilmesinin “kırmızı çizgi” olarak kabul edilmesi ve tüm gevşetme politikalarının ve yönetişimin bu kriter ekseninde kurgulanması önem taşıyor.

Sonuç

Hastalığı geçiren ve bağışıklık kazanan kişiler içinde ikinci kez enfeksiyona yakalanan herhangi bir kişi hâlâ görülmedi. Bu durum, (salgının başından bugüne kadar geçen) 6 aydan daha uzun bir bağışıklık süresi olduğuna işaret ediyor. Ancak bu sürenin önceden tahmini için toplum genelinde periyodik “seroprevalans” (kanda virüs antikoru taşıma sıklığı) çalışmaları yapılarak hem hastalığı geçirenlerdeki antikor titresinin zamanla değişimi, hem de toplumdaki bağışıklanma oranının izlenmesi ve değerlendirilmesi gerekiyor.

Virüsün yapısında hâlâ önemli bir mutasyon gerçekleşmedi ve virüsün şiddetini azalttığına yönelik bilimsel bir kanıt da mevcut değil. Aksi yöndeki olumlu görüşler ise maalesef kanıta değil, iyi niyetli sezgiye dayanıyor.

Bu sebeplerle, Türkiye’de vakaların artışı, toplumun sosyal mesafe, el temizliği ve maske kullanımı gibi tedbirlere riayet etmemesiyle yakından ilişkili. Teması en aza indirecek şekilde geliştirilen davranışlar, ülkemizde vakaların ve ölümlerin hızla azalmasını sağlaması açısından büyük önem taşıyor. Toplumun tedbirlere riayet etmemesi durumda ise devletin kontrolü sağlaması ve zorunlu tedbirler uygulaması kaçınılmaz görünüyor.

[Tıp doktoru ve aile hekimi olan Abdullah Uçar aynı zamanda İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda doktora öğrencisidir]